Guide sur l'analyse des causes profondes : exemples, outils et plus encore

On entend par « cause première » un événement ou un facteur à l'origine d'une non-conformité dans un environnement de fabrication. Une fois la cause première identifiée, les fabricants doivent prendre des mesures pour l'éliminer définitivement grâce à l'amélioration continue des processus.

En fin de compte, une cause première n’est pas n’importe quel facteur contributif. La cause première doit être une cause sous-jacente afin que la personne qui identifie l’origine du problème puisse empêcher celui-ci de se reproduire à l’avenir. De plus, la cause première doit pouvoir être identifiée.

Identification de la source des non-conformités grâce à l'analyse des causes profondes

L'analyse des causes profondes (RCA) est l'un des principaux outils utilisés par les fabricants pour identifier les facteurs à l'origine des problèmes de qualité au sein de leurs activités.

Les analyses des causes profondes sont souvent menées par des ingénieurs des procédés dans le secteur de la fabrication afin de déterminer ce qui s'est passé, comment cela s'est produit ou pourquoi un événement déclencheur s'est produit.

Cette approche de la résolution des problèmes est généralement utilisée lorsque les conséquences ont un «impact sur la sécurité, la santé, l'environnement, la qualité, la fiabilité ou la production».

L'identification de la cause sous-jacente du problème, ou cause première, permet à l'analyste d'identifier et de mettre en œuvre une solution potentielle au problème. Ces solutions sont variées et peuvent inclure des changements de processus ou d'autres mesures correctives. Contrairement à l'analyse basée sur des indicateurs avancés, l'analyse des causes premières constitue une réaction à un problème existant ou passé. L'objectif est d'empêcher qu'il ne se reproduise à l'avenir.

Si une analyse des causes profondes ne permet pas d'identifier la véritable cause du problème, l'analyste devrait envisager de recourir à un autre outil d'analyse pour résoudre le problème.

La cause première doit également relever du contrôle de la direction pour pouvoir être résolue. Par exemple, si une modification de la politique commerciale a entraîné une baisse de la production de la seule source d’approvisionnement d’un matériau spécifique, cela échappe au contrôle de la direction. Ce n’est pas elle qui définit la politique gouvernementale ! Enfin, pour être considérée comme une cause profonde, le problème doit pouvoir faire l’objet d’une solution permettant d’éviter toute récidive. Si cela ne permet pas d’éviter que le problème ne se reproduise, il s’agit probablement d’un problème causal et non d’une cause profonde à résoudre.

Avant de pouvoir mener à bien une analyse des causes profondes, vous devez recueillir autant de données que possible sur les événements et les personnes impliquées dans les circonstances qui ont conduit à la situation.

Si vous fondez principalement votre analyse sur les témoignages des salariés, il est important que vous mettiez en place dès que possible un dispositif permettant de recueillir des données concrètes. Les témoignages peuvent manquer de fiabilité et les souvenirs sont susceptibles d'être influencés, surtout avec le recul.

Les prochaines étapes à suivre pour mener à bien une analyse des causes profondes dépendront de l'approche que vous adopterez. Il existe généralement cinq approches courantes en matière d'analyse des causes profondes :

• Analyse des événements et des facteurs causaux
• Analyse des changements
• Analyse des obstacles
• Analyse de l'arbre des risques
• Résolution de problèmes selon la méthode Kepner-Tregoe

Lors de notre prochaine session, nous aborderons en détail les cinq approches différentes que les fabricants peuvent adopter pour mener une analyse des causes profondes.

Qu'est-ce qu'une analyse des facteurs causaux?

L'analyse des facteurs causaux nécessite d'identifier tous les événements qui ont contribué à l'apparition du problème. Évitez l'écueil qui consiste à vous concentrer uniquement sur les facteurs finaux les plus évidents. L'une des méthodes permettant d'approfondir l'analyse de toutes les causes consiste à utiliser la technique des « 5 pourquoi ». La technique des « 5 pourquoi » est « une technique interrogative itérative utilisée pour explorer les relations de cause à effet sous-jacentes à un problème particulier ».

Imaginons, par exemple, que votre coût des rebuts ait augmenté au cours du dernier trimestre. Si vous deviez réaliser une analyse des facteurs causaux de cette augmentation, vous pourriez vous concentrer sur la cause la plus évidente. Qu’est-ce qui a changé pendant cette période ? La réponse pourrait être qu’une ligne de production spécifique génère davantage de rebuts. Si vous posez à nouveau la question – « pourquoi cette ligne génère-t-elle davantage de rebuts ? » –, vous pourriez découvrir qu’il y a eu un roulement important du personnel d’exploitation au cours de la dernière période. En posant à nouveau la question « pourquoi ? », vous pourriez apprendre que certains de vos opérateurs expérimentés ont pris leur retraite.

Si vous poursuivez ce processus suffisamment longtemps, vous découvrirez bien d’autres facteurs contribuant à l’augmentation des rebuts, ce qui vous fournira davantage de détails que la simple constatation « il y a eu une augmentation des rebuts ». Cette méthode de questionnement logique est appelée les « 5 pourquoi », car 5 est le nombre de fois où l’on peut réitérer ce questionnement. L’utilisation des 5 pourquoi peut vous aider à identifier les facteurs causaux qui ont contribué au problème que vous souhaitez éviter à l’avenir.

Pour les problèmes simples, la méthode des « 5 pourquoi » peut suffire à elle seule à identifier la cause première du problème. Dans l'exemple non technique donné ci-dessus, une solution claire au problème consisterait à remplacer le loquet afin que le portail se ferme sans qu'il soit nécessaire d'utiliser une brique pour le maintenir fermé.

Face à des problèmes plus complexes, la méthode des « 5 pourquoi » pourrait ne pas suffire à identifier la cause profonde du problème. Approfondissons un peu l’exemple ci-dessus. Que se passerait-il si l’on tenait compte du fait que l’usine a attendu la semaine précédant le départ à la retraite des opérateurs expérimentés pour embaucher de nouveaux collaborateurs ? Et si les nouveaux opérateurs bénéficiaient généralement de quelques mois de formation avant d’assumer ce même niveau de responsabilité ?

Ce ne sont pas seulement les opérateurs qui sont à l'origine du problème. Une série de facteurs a contribué à ces mauvais résultats.

Qu'est-ce que l'analyse des changements ?

L'analyse des changements est une technique d'analyse des causes profondes qui se concentre sur un problème spécifique ou un événement problématique. Ce type d'analyse vise à mettre en évidence quel écart par rapport à la procédure habituelle, ou quel changement, a été à l'origine de l'événement indésirable. C'est le type d'analyse auquel les professionnels de l'industrie manufacturière pensent généralement lorsqu'ils évoquent l'analyse des changements.

L'analyse des changements est facile à apprendre et à mettre en pratique. La recherche d'un écart par rapport à la norme permet également de définir clairement les mesures correctives à prendre. Cela fournit des étapes concrètes à suivre pour toute personne chargée de réaliser cette analyse. De plus, cela facilite la détection des causes profondes inhabituelles.

Envisagez de recourir à un autre type d'analyse des causes profondes si votre processus standard n'est pas suffisamment bien défini pour constituer une base de comparaison valable. Par ailleurs, selon le degré de variabilité de vos processus, le nombre de paramètres à prendre en compte pourrait élargir considérablement la portée de ce type d'analyse.

Que vous décidiez d'appliquer ce type d'analyse ou une autre forme d'analyse des causes profondes, veillez à vérifier vos hypothèses. Dans le pire des cas, vous constaterez que votre hypothèse n'est pas concluante ou que vous ne parvenez pas à identifier la cause profonde réelle. Ce résultat, bien que désagréable, est préférable à une conclusion erronée susceptible d'entraîner des problèmes supplémentaires à l'avenir.

Qu'est-ce que l'analyse des obstacles ?

L'analyse des barrières est un processus systématique visant à identifier les défaillances des barrières physiques, administratives et procédurales qui auraient dû empêcher la survenue de l'événement indésirable. Cette analyse permet de déterminer les raisons pour lesquelles ces barrières ont failli et d'identifier les types de mesures correctives nécessaires pour éviter qu'elles ne faillissent à nouveau à l'avenir.

Commencez votre analyse des barrières en identifiant toutes celles qui étaient en place avant la survenue de l’événement indésirable. Examinez chacune d’entre elles afin de déterminer si elle fonctionnait dans des conditions d’exploitation normales. S’il y a eu un écart par rapport aux conditions d’exploitation normales, remplissait-elle sa fonction prévue dans ces conditions ? La barrière a-t-elle contribué à réduire le coût total de l’événement indésirable ? Sa conception était-elle suffisamment solide pour remplir l’objectif prévu ? Enfin, vérifiez si elle a été construite, entretenue et inspectée de manière appropriée avant l’événement.

Utilisez ces questions pour chaque barrière afin de déterminer en quoi celles-ci n'ont pas réussi à empêcher l'événement. Notez que ce type d'analyse des causes profondes n'est peut-être pas le plus adapté, selon l'objet de votre enquête et l'état du processus ou de la configuration en place avant la survenue de l'événement.

Qu'est-ce que l'analyse par arbre de risques ?

L'analyse par arbre de risques, à l'instar des deux analyses précédentes que nous avons examinées, sert à analyser les effets d'une défaillance du système après la survenue d'un événement indésirable. Les arbres d'événements ont été mis au point dans le cadre de l'étude WASH-1400 sur la sûreté des centrales nucléaires, menée en 1974. Dans certaines circonstances, une analyse par arbre de défaillances peut devenir très volumineuse et difficile à gérer. L’arbre d’événements a été mis au point pour aider à identifier la voie qui présente le risque le plus important de défaillance d’un système, sans qu’il soit nécessaire de représenter chaque voie dans l’arbre.

L'analyse par arbre des risques présente plusieurs avantages. Tout d'abord, elle vous aide à identifier plusieurs facteurs coexistants à l'origine d'une défaillance. Cela permet d'obtenir plusieurs niveaux de détail. En revanche, le niveau de détail offert par cette analyse peut vous amener à négliger facilement des différences subtiles entre les branches. De plus, il s'agit d'une forme plus complexe d'analyse des causes profondes. La personne chargée de mener cette analyse doit avoir suivi une formation et disposer d'une certaine expérience pour garantir son succès.

Qu'est-ce que la méthode Kepner-Tregoe ?

La méthode Kepner-Tregoe d'analyse des causes profondes s'est fait connaître lorsque la NASA l'a utilisée pour ramener l'équipage d'Apollo 13 sur Terre. Il s'agit d'une méthodologie structurée permettant de collecter, de hiérarchiser et d'évaluer des informations. À l'instar d'autres formes d'analyse des causes profondes, la méthode Kepner-Tregoe constitue une approche systématique de la résolution des problèmes et de l'analyse des risques.

La première étape de cette méthodologie consiste à identifier les problèmes et à les classer par niveau de gravité. Ensuite, déterminez leur niveau de priorité en fonction de leur impact potentiel, de leur urgence et de leur évolution. Puis, décidez des mesures à prendre ou de la prochaine étape à suivre. Enfin, établissez un plan précisant qui sera impliqué, ce que ces personnes feront, dans quel cadre elles interviendront et à quel moment elles participeront. Veillez à bien définir l'étendue de l'implication de chaque personne.

L'étape suivante pour mettre en œuvre cette analyse consiste à déterminer quels objectifs doivent être atteints, ainsi que ceux que vous souhaitez atteindre mais qui ne sont pas absolument indispensables. Cela vous aidera à évaluer vos options au regard de vos objectifs afin de pouvoir déterminer la meilleure ligne de conduite possible.

Le principal avantage de l'analyse Kepner-Tregoe réside dans sa capacité à établir des priorités et à cibler l'analyse. En évaluant et en définissant des objectifs, ce type d'analyse permet un examen plus direct d'un problème.

Facteurs causaux et cause profonde

L'un des défis liés à la réalisation d'une analyse des causes profondes consiste à s'assurer que vous identifiez bien les causes profondes et non de simples facteurs causaux. Un facteur causal désigne tout comportement, omission ou lacune qui, s'il était corrigé, éliminé ou évité, aurait probablement permis d'empêcher l'événement. Une cause profonde est un facteur dont l'élimination empêcherait à coup sûr toute récidive.

Les puristes de l'analyse des causes profondes s'attachent à identifier une cause profonde plutôt qu'un facteur causal. Cependant, bon nombre des processus dans lesquels cette analyse est appliquée donnent lieu à des événements indésirables dus à l'erreur humaine. Le fait d'éliminer une manifestation spécifique de l'erreur ne met pas nécessairement en évidence la manière dont ce type d'erreur peut se reproduire. En fin de compte, cette approche ciblée peut passer à côté d'une erreur systématique.

Intégrité des données

La condition préalable fondamentale à l’analyse des causes profondes réside dans les données. La collecte d’un maximum de données tout au long du processus que vous examinez améliorera la qualité et l’efficacité de cette analyse. Cependant, il s’agit là d’un autre point critiqué par les détracteurs de l’analyse des causes profondes. Souvent, la collecte de données concernant l’événement déclencheur ne commence qu’après celui-ci. Elle nécessite également de multiples témoignages et entretiens. Cette collecte de données qualitatives peut s’avérer peu fiable, en particulier si ces entretiens doivent avoir lieu plusieurs jours, semaines, voire mois après l’événement.

Solutions faciles ou durables

Malheureusement, les solutions à ces problèmes peuvent s'avérer complexes. Plutôt que de supprimer un élément d'un processus existant, la meilleure solution peut consister en une refonte complète, la mise en œuvre d'une nouvelle technologie ou d'autres ajustements à grande échelle. Même lorsque cela s'avère nécessaire, les administrateurs, les responsables et les dirigeants ont tendance à rechercher des solutions rapides et faciles.

Privilégier une solution qui ne résout pas le problème à long terme, même si cela est plus simple, peut entraîner la réapparition du problème.

Éviter de rejeter la faute sur quelqu'un

Si l’analyse des causes profondes est perçue comme une quête visant à identifier les responsables, vous risquez d’avoir des difficultés. Le processus de collecte des données pourrait être compromis si l’analyse des causes profondes apparaît comme un moyen de trouver un coupable à l’origine de l’événement. Il convient de trouver un équilibre entre l’identification des responsables et celle du système à l’origine du résultat imprévu. Il est peu probable qu’une seule personne ait provoqué le problème par malveillance. Toutefois, si tel était le cas, il serait nécessaire de déterminer les responsabilités tant au niveau individuel qu’au niveau de l’organisation.

Pensée de groupe

Les partisans de l'analyse des causes profondes encouragent souvent les groupes à collaborer et à mener des séances de réflexion collective tout au long du processus. Cependant, certains détracteurs affirment que cela favorise la pensée de groupe et freine les approches et les analyses créatives. Si vous constituez une équipe chargée de l'analyse des causes profondes, veillez à y inclure des membres issus de différents groupes et domaines fonctionnels afin de favoriser une collaboration fructueuse.

Outils permettant de surmonter les difficultés et de mettre en œuvre l'analyse des causes profondes

Les entreprises utilisent des outils tels que Tulip collecter en temps réel des données issues de leur personnel, de leurs processus et de leurs machines. Cela leur permet de mener une analyse des causes profondes à la suite d’incidents mineurs et d’améliorer ces processus plus rapidement et plus efficacement. De plus, des données précises sur les opérateurs, les machines et les modifications apportées aux procédures permettent d’éviter plus facilement les difficultés liées à l’analyse des causes profondes évoquées ci-dessus.

Il existe un certain nombre d'outils et de techniques différents pouvant être utilisés lors de la réalisation d'une analyse des causes profondes. Nous avons déjà traité de manière exhaustive les outils utilisés pour l'analyse des causes profondes dans des articles précédents ; nous nous contenterons donc ici de les résumer.

Diagrammes de Pareto – Les diagrammes de Pareto permettent d’analyser facilement données de production coup d’œil de grandes quantités données de production . En présentant les causes les plus fréquentes d’un défaut par ordre décroissant, ils aident les équipes à hiérarchiser les actions d’amélioration afin d’obtenir un impact maximal.

Les « 5 pourquoi » – Nous avons longuement évoqué les « 5 pourquoi » en tant que technique d’investigation tout au long de ce guide. En résumé, les « 5 pourquoi » peuvent aider les ingénieurs de procédés à mener une analyse des causes profondes en remontant jusqu’à la raison fondamentale pour laquelle un événement s’est produit. La technique des « 5 pourquoi » est particulièrement efficace lorsqu’il s’agit d’étudier un problème simple ne nécessitant pas d’analyse quantitative.

Diagrammes en arête de poisson - Les diagrammes en arête de poisson, également appelés diagrammes de cause à effet, s'avèrent utiles lorsqu'il existe plusieurs sources potentielles d'un problème pouvant être classées en différentes catégories. Cet outil est particulièrement efficace lorsque la cause première d'un problème est totalement inconnue.

Diagrammes de dispersion – Les diagrammes de dispersion, ou graphiques de dispersion, sont des représentations visuelles de la relation entre deux ensembles de données. Pour utiliser un diagramme de dispersion comme outil d’analyse des causes profondes, il convient de représenter une variable indépendante (la cause profonde présumée) sur l’axe des x et la variable dépendante (le problème qui en résulte) sur l’axe des y. Si, après avoir représenté ces deux variables, une tendance claire et évidente se dégage, vous pouvez supposer qu’il existe une corrélation entre ces variables.

Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE) – L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets est un outil pouvant être utilisé à n’importe quelle étape de la production ; elle consiste à identifier et à examiner tous les points de défaillance potentiels au sein d’une conception, d’un processus ou d’un produit, ainsi que les effets potentiels que ces défaillances pourraient entraîner. L’AMDE fait souvent intervenir un groupe interfonctionnel de parties prenantes qui connaissent bien la conception, le processus ou le produit et qui peuvent contribuer à recenser les causes profondes potentielles avant même qu’elles ne se produisent.