「要因」と「根本原因」の違いは何ですか？

あるバッチが検査に不合格になったとしましょう。

この問題の原因は、ラベルが間違って貼られた原材料にあると突き止めました。簡単に解決できそうですよね？ ラベルを更新し、作業員に再指導して、そのまま進めばいいだけです。

しかし、1週間後、また同じことが起きた。同じ問題だ。シフトは違ったが。

この段階では、何がうまくいかなかったのかという問題ではなく、なぜうまくいかない状態が続くのかという点が重要だ。これこそが、要因を追及することと、真の根本原因を特定することの違いである。

この記事では、各用語が具体的に何を意味するのか、製造現場でどのように現れるのか、そして「根本的な解決」を実現するためにその区別がなぜ重要なのかを詳しく解説します。また、実際の事例を交えながら、その場しのぎの対策から長期的な予防策へと移行するためのツールもご紹介します。

「原因要因」とは、「インシデント（負の事象または望ましくない状況）の発生に寄与した、計画外かつ意図しない主要な要因であり、これを排除すれば、当該インシデントの発生を防止できたか、その深刻度や発生頻度を低減できたであろうもの」と定義される。また、「重大な原因要因」または「寄与要因」とも呼ばれる。

原因は過程に影響を与える。もしその事象が因果的な過程と関連していないのであれば、因果的要因は存在し得ない。例えば、「ボールへの変化（おそらくペンによる印など）は、ボールが空中を飛ぶ際にそれに伴って伝わる。一方、影への変化（それが可能である限り）は、影が移動するにつれて伝わることはない。」

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「根本原因」とは、「問題や事象が発生した根本的な理由」のことです。アナリストは、将来同じ事象が再発しないように、その根本原因を特定することができます。根本原因は、プロセスの主要な要因です。

「原因要因」の定義において最も重要な部分は、「一因」という言葉です。原因要因とは、その事象を引き起こした唯一の要因ではありません。むしろ、原因要因とは、いくつかの影響要因のうちの1つに過ぎないのです。その事象は、原因要因がなくても、あるいは原因要因がなくても、再び発生する可能性があります。

実際、根本原因分析を行う際、アナリストは「5つのなぜ」と呼ばれる手法を用いて、事象の根本原因が特定されるまで、複数の要因を洗い出すことがよくあります。

簡単に言えば、根本原因は事象の主な要因であり、因果要因は二次的あるいは三次的な要因である。

「要因」と「根本原因」：主な違い

問題解決において、問題の一因となっている要素のすべてが根本原因であるとは限りません。多くのチームは、失敗の背後にあるより深い要因に対処することなく、表面的な要因の修正に時間を浪費しています。

因果要因と真の根本原因の違いは、次のとおりです。

要点まとめ

• 原因となる要因は問題の一因ではありますが、それらを解消しただけでは、問題が再発するのを防ぐことはできません。

• 根本的な原因はシステムのより深い部分にあり、持続的な改善を実現するためには、これらに対処しなければならない。

• 徹底した調査とは、表面的な症状にとどまらず、「なぜ」という問いを繰り返し、真の原因が明らかになるまで掘り下げていくことです。

原因を特定するのは、あくまで第一歩に過ぎません。そこで手を止めてしまえば、同じ問題が再び発生する可能性が高いでしょう。真の進展は、問題の根本原因を突き止めたときに初めて実現するものであり、そのためには体系的なアプローチが必要です。

根本原因分析のためのツール

「5つのなぜ」
症状の先にある、その症状を引き起こした根本原因が明らかになるまで、「なぜ」と問い続けましょう。

フィッシュボーン（石川）図
考えられる要因を、「設備」、「方法」、「人」、「材料」、「環境」といったカテゴリーに分類して整理します。

障壁分析
問題を検知または未然に防ぐべきだった安全対策を確認し、それらが機能しなかった理由を突き止める。

変更分析
問題が発生する前の状況、すなわち材料、人員配置、機械の設定、あるいは外部環境など、何が異なっていたかを比較してください。

例：組立ラインでの不具合

あるチームが、繰り返し発生する不具合を発見した。当初、彼らはその原因を「作業者が締め付け工程を省略した」と特定した。しかし、調査が進むにつれて、さらに深く掘り下げていく：

• なぜその手順が省略されたのでしょうか？ 作業員が指示をはっきり確認できなかったためです。

• なぜ説明が明確ではなかったのでしょうか？ 表示内容が古かったからです。

• なぜ更新されなかったのでしょうか？更新にはIT部門の関与が必要であり、多くの場合、プロセスの変更に追いついていませんでした。
  

本当の原因はオペレーターのミスではありませんでした。作業内容と指示を常に一致させるには、文書化のプロセスが遅すぎたのです。チームが指示書をデジタル化し、リアルタイムでの更新を可能にしたところ、不具合は発生しなくなりました。

根本原因分析は、調査が表面的な症状にとどまらず、その先まで掘り下げた場合に最も効果を発揮します。多くのチームは、このプロセスを中途半端に終わらせたり、最も手っ取り早い対策を講じたりするため、真の原因が解決されないままになってしまっています。

よくある落とし穴

1. 早すぎる対応
   チームはしばしば、ある要因を特定し、それを根本原因として扱いがちです。その部分だけに対処すれば、しばらくは問題が軽減されるかもしれませんが、たいていは再び同じ問題が発生してしまいます。

2. 個人を責めること
   操作ミスを指摘するのは簡単ですが、繰り返し発生する問題の多くは、プロセスの設計、不明確な指示、研修の不備、あるいは機器の設定に起因しています。

3. 検証を省略する
   根本原因が本当に解決されたかどうかをテストせずに修正を適用すると、労力の無駄や失敗の繰り返しにつながります。

ベストプラクティス

1. システムレベルの要因が明らかになるまで、「なぜ？」と問い続けなさい。

2. 「5つのなぜ」やフィッシュボーン図、障壁分析や変化分析など、複数の手法を活用し、見落としがないようにしましょう。

3. その業務に最も近い立場の人々を巻き込みましょう。オペレーター、技術者、ラインリーダーは、会議室からは見えない状況を見抜くことができます。

4. 調査を終了する前に、是正措置が有効であることを確認してください。

5. 調査結果を文書化し、共有することで、その知見が組織全体に広まるようにする。

6. RCAを規律正しく実施すれば、その是正策は定着します。つまり、問題の再発が減り、業務が安定し、その場しのぎの対応も減るということです。

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そのつながりによって、RCAは単なる書類作業から、継続的な学習プロセスへと変わります。そこでは、問題が単に記録されるだけでなく、実際に解決されるのです。

根本原因を突き止めるということは、単に何が問題だったかを特定するだけにとどまらず、実際にはその問題を根本から解決することなのです。要因は症状を示すに過ぎませんが、根本原因は解決策を示しています。この違いを理解すれば、改善効果は確実に定着するでしょう。